• 04.02.2025

SGK Tarafından Karşılanmayan Akıllı İlaçların Dava Yolu İle Geri Ödenmesi

Akıllı İlaçların SGK Tarafından Karşılanması İçin Dava Açmak Mümkün mü?

Günümüzde bazı ağır hastalıkların tedavisinde kullanılan akıllı ilaçlar, yüksek maliyetleri nedeniyle birçok hasta için ekonomik bir zorluk oluşturmaktadır. Özellikle kanser, MS (Multiple Skleroz) gibi tedavilerde kullanılan bu ilaçların SGK tarafından karşılanmaması, hastaları ve yakınlarını zor durumda bırakmaktadır. Bu makalede, akıllı ilaçların SGK tarafından karşılanması için nasıl dava açılabileceğini adım adım inceleyeceğiz.

 

Akıllı ilaçlar, genellikle kanser gibi spesifik hastalıkların tedavisinde kullanılan ve doğrudan hedef hücreye etki ederek yan etkileri en aza indirmeyi amaçlayan ileri teknolojili ilaçlardır. Bu ilaçlar, klasik kemoterapiye göre daha az yan etki ve daha yüksek tedavi başarısı vaat eder, ancak maliyetleri oldukça yüksektir.

 

Özellikle kanser tedavisinde kullanılan akıllı ilaçlar, tümör hücrelerini hedef alarak hastalığın yayılmasını yavaşlatır ve yan etkileri azaltır. Bu ilaçlar, hastaların yaşam kalitesini artırmakta ve tedavi sürecinde önemli bir rol oynamaktadır.

 

Türkiye’de SGK, belirli tedaviler ve ilaçları karşılamaktadır ancak çoğu akıllı ilacın maliyeti SGK tarafından karşılanmamaktadır. Hastaların bu ilaçları almak için kendi cebinden ödeme yapması gerektiği durumlar, ekonomik olarak ağır yükler getirmektedir.

SGK, kemoterapi gibi bazı geleneksel tedavi yöntemlerini karşılasa da, biyoteknolojik ve hedefe yönelik yeni nesil akıllı ilaçları çoğu zaman karşılamamaktadır.

            SGK Kapsamındaki Eksiklikler

SGK’nın akıllı ilaçları karşılamaması, birçok hastanın tedaviye erişimini kısıtlamakta ve bu konuda hukuki mücadeleleri beraberinde getirmektedir. Hastalar, hayat kurtarıcı ilaçlar için yüksek meblağlar ödemek zorunda kalmaktadır.

Akıllı ilaçlar, genellikle ithal oldukları ve biyoteknoloji kullanılarak üretildikleri için maliyetlidir. Bu da birçok hastanın tedavi sürecini maddi sebeplerden dolayı yarıda bırakmasına sebep olmaktadır.

            Hukuki Yollar ve Dava Süreçleri

Akıllı ilaçların SGK tarafından karşılanması için hukuki süreç başlatmak mümkündür. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 101. maddesi gereğince, söz konusu davada İş Mahkemeleri görevlidir. SGK’ya ilaç bedelinin karşılanması talebi ile yapılan başvurunun reddedilmesinden sonra ilgili işlemin iptali, ödenen bedelin iadesi ve sonraki ilaç bedellerinin karşılanması hususunda İş Mahkemeleri’nde SGK’ya karşı ihtiyati tedbir talepli dava açılması gerekmektedir. SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları için Yetkili mahkeme ise, SGK’ya yapılan başvuruyu reddeden ilgili şubenin bulunduğu yer İş Mahkemeleri’nde yoksa İş Mahkemesi sıfatıyla Asliye Hukuk Mahkemeleridir. Hasta veya hasta yakını, SGK aleyhine dava açarak ilacın karşılanması için mahkemeye başvurabilir.

Dava Süreci Nasıl Başlatılır?

İlk adım olarak, hastanın doktor raporları, tedavi planı , reçete,Türkiye İlaç Kurumuna Başvuru ve reddi ve ilgili sağlık kurulu raporları hazırlanmalıdır. Ardından, bir avukat desteğiyle dava dilekçesi hazırlanarak SGK’ya karşı dava açılabilir.Dava dilekçesiyle birlikte temel yaşam hakkı kapsamında gecikmesinde sakınca bulunan hallerden olduğu için ilacın ivedilikle hastaya ulaştırılması adına ‘’ihtiyati tedbir’’talebinde bulunulacaktır. İhtiyati tedbir talebinin kabulü ile dava sona ermemektedir. Mahkeme her ne kadar ihtiyati tedbir talebini kabul etse de davayı kabul etmeyebilir. Burada dava dilekçesinin eksiksiz ve usulüne uygun olarak hazırlanması önem arz etmektedir. Dava açılırken dava dilekçesinde, ilacın kullanımının zorunluluk olduğu ve ödenen bir muadilinin olmadığı, ilacın kullanılması halinde geri dönülemez sonuçlara sebep olacağı, ilacın endikasyon dışı kullanımında (eğer endikasyon dışı ilaç başvurusu reddilmiş ise) sakınca olmadığı, aynı durumdaki başka hastalar için aynı ilacın başka ülkelerde de aynı durumlarda kullanıldığı, ilacın kullanımının destek alıdığı bilimsel yayınların gösterilmesi faydalı olacaktır.

Bununla birlikte kanser ilacının aylık dozu ve ortalama maliyeti, hastalığın evresi, türü ve ortalama sağ kalım oranları, varsa muadil ve konvansiyonel tedavilerin denendiği ve sonuç alınamadığına ilişkin bilgi, pet/ct rapor sonucuna göre hastalığın halen var olduğu, yayılmaya devam ettiği ve başkaca tedavilerin kullanılması gerektiği, dava şartı olması nedeniyle yukarıda açıklanan SGK’ya başvuru yapıldığı ve reddedildiği, ila. Ruhsatlı ise ruhsata ilişkin bilgi, ruhsatlı olmaması halinde ise endikasyon dışı başvuru yapıldığı bilgisi , SGK hizmet dökümü ve son olarak hekim tarafından yazılan “muadili ilaç ya da tedavi yoktur” şeklinde görüş bildiren bir raporun sunulması da gerekmektedir. SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları için bu rapor oldukça önemlidir.

Dava İçin Gereken Belgeler

Dava sürecinde, hastalığa dair detaylı tıbbi raporlar, doktor önerisi, tedavi planı, sağlık kurulu raporları ,TİTCK Başvurusu ,müstehaklık belgesi ve ilacın gerekli olduğuna dair diğer belgeler gereklidir.

Avukat Desteği Almanın Önemi

Akıllı ilaçlarla ilgili davalar, karmaşık bir hukuki süreci içerdiği için, alanında deneyimli bir avukatla çalışmak sürecin daha sağlıklı yürümesini sağlar ve başarı şansını artırır.

Sonuç

                        Akıllı ilaçların SGK tarafından karşılanması, hastaların tedaviye ulaşabilmesi için hayati öneme sahiptir. Hukuki süreç karmaşık olsa da, hastaların sağlık haklarını koruma adına dava açmaları gerektiği unutulmamalıdır.

 

Sıkça Sorulan Sorular

1. Akıllı ilaçlar SGK tarafından hangi durumlarda karşılanır?

Genellikle SGK, bazı akıllı ilaçları sadece belirli şartlarda karşılar. Özel bir sağlık kurulu raporu ile başvuru yapıldığında ve ilacın zorunlu olduğu kanıtlandığında SGK bazı istisnalar tanıyabilir.

 

2. SGK’nın akıllı ilaçları tedbiren karşılar mı?

Evet , davanın başında hakim ivedilikle ihtiyati tedbire karar verebilir.Bu durumda ara karar ilgili SGK Müdürlüğü’ne sistem üzerinden müzekkere ile gönderilir.Hızlıca karar alındığında dava açtıktan sonra birkaç gün içerisinde ilacınızı ücretsiz şekilde alabilirsiniz.Dava sonunda SGK lehine karar verilir ve davanız reddedilirse , ilaç bedelleri SGK tarafından geri çağrılabilir.Fakat uygulamada temel yaşam hakkı kapsamında bu davaların davacı hasta lehine bittiği görülmektedir.

3.Akıllı ilaç davasında avukat tutmak zorunlu mudur?

Zorunlu olmamakla birlikte, sürecin daha hızlı ve başarılı bir şekilde ilerlemesi için deneyimli bir avukat desteği almak önemlidir.